Методики лечения
Внутреннее удлинение заключается в размещении внутри кости специального растущего стержня. Стержень Precice (Precice Lengthening System, NuVasive Specialized Orthopedics, San Diego, USA -Диего, США) состоит из телескопического металлического стержня (так называемого удлинительного гвоздя), снабженного механизмом, приводимым в действие магнитным полем. Стержень вживляется в костномозговой канал через небольшой разрез на коже. Он оснащен небольшим двигателем, приводимым в действие магнитным полем. Двигатель активируется с помощью внешнего пульта дистанционного управления (External Remote Controller, ERC), который позволяет постепенно удлинять стержень Precice. Внутри устройства находится вращающийся магнит. Его прикладывают в установленном место на ноге или руке, которую удлиняют и включают. Движение магнита в пульте заставляет механизм стержня Precice медленно раздвигаться и кость удлиняться (это возможно благодаря блокировке концов гвоздя).
Стержень Precice доступен в нескольких вариантах длины и диаметра, но кости некоторых людей могут оказаться слишком маленькими для того чтобы его применять. Гвоздь должен поместиться в костномозговой канал, поэтому диаметр кости должен быть достаточно большим. Измерение диаметра данной кости производится на основании рентгеновского снимка. Стержень Precice доступен в трех диаметрах: 8,5 мм, 10,7 мм и 12,5 мм.
Кость должна быть также достаточно длинной. Длина самого короткого стержня составляет 160 мм в версии для большеберцовой кости и 170 мм для бедренной кости. Врач измеряет длину при рентгеновском исследовании и проверяет, достаточно ли ее для размещения стержня Precice.
Другой потенциальной проблемой является расстояние между контроллером ERC и гвоздем Precice. Слой мягких тканей (мышц, жира, кожи) может быть настолько толстым, что будет невозможно приложить ERC достаточно близко к стержню Precice, чтобы запустить механизм удлинения. Чтобы проверить, возможно ли использовать систему Precice у данного пациента, врач измеряет расстояние от костномозгового канала данной кости до кожи на рентгеновском снимке.
Стоит добавить, что пациенты с кардиостимуляторами и люди, планирующие исследование МРТ на протяжении следующего года, не квалифицируются на процедуру Precice. Обычно не рекомендуется проходить МРТ во время терапии с применением стержня Precice. Поэтому, как правило, мы рекомендуем снимать аппарат примерно через год после операции, если кость полностью зажила после удлинения.
Максимальный диапазон удлинения зависит от используемого стержня Precice. Разные размеры позволяют увеличивать длину кости на общую длину 30, 50 или 80 мм. Например, если в данной кости помещается только самый короткий стержень Precice, ее можно будет удлинить до 30 мм. В большинстве случаев можно имплантировать стержень, который позволяет увеличить длину от 50 до 80 мм.
Каждый день кость постепенно удлиняется, пока не достигнет запланированной целевой длины.
Стержень Precice может быть имплантирован в бедренную кость ребенку примерно с 8 лет. В случае большеберцовой кости рекомендуется дождаться достижения возраста созревания костей (14 лет для девочек и 16 лет для мальчиков).
Врач должен подготовить место в кости, для того чтобы поместить в ней стержень. Внешний слой кости плотный и твердый, а его внутренняя часть заполнена мягкой тканью, называемой костным мозгом. С помощью специального сверла хирург создает канал внутри костномозгового канала в средней части кости, соответствующий размеру выбранного стержня Precice.
Способ введения стержня зависит от удлиняемой кости и индивидуальных особенностей пациента.
В случае бедренной кости устройство можно вставить двумя разными способами:
Рис. Введение стержня в бедренную кость нисходящим методом – гвоздь вводится с бедренной стороны через разрез длиной 2,5 см. Кроме этого, делаются надрезы длиной около 0,5 см, через которые вводятся фиксирующие винты (по два в верхней и два в нижней части стержня), и такой же разрез для остеотомии. Вблизи коленного сустава делается разрез 2,5 см для удлинения широкой фасции.
В случае большеберцовой кости стержень почти всегда вводится сверху, то есть от стороны колена. На рисунке ниже показан способ введения стержня, необходимые для этого надрезы на коже и место пересечения большеберцовой и малоберцовой костей (остеотомии) и последующего удлинения. Анимацию, представляющую эту технику лечения можно посмотреть здесь.
Рис. Введение стержня в большеберцовую кость со стороны колена через разрез длиной 2,5 см. Кроме этого, делаются надрезы длиной около 0,5 см, через которые вставляются крепежные винты (по три в верхней и нижней части стержня). С медиальной стороны делается разрез 0,5 см для остеотомии большеберцовой кости, а с латеральной стороны – разрез 2,5 см для остеотомии малоберцовой кости.
В случае плечевой кости стержень вводится сверху, то есть от стороны плеча к локтю.
После имплантации стержня Precice пациент остается в больнице в течение 2-3 дней. Кроме того, наши специалисты рекомендуют ему не покидать Варшаву как минимум в течение первых двух недель после выписки из больницы. Во время удлинения стержня Precice с помощью ERC (т.е. во время так называемого этапа дистракции) пациент будет возвращаться в наш центр для контрольных осмотров каждые 10-14 дней. После завершения этапа дистракции следует этап консолидации, во время которого кость реконструируется и заживает. На этом этапе пациент приезжает в центр каждый месяц, аж до полного заживления кости.
На этапах дистракции и консолидации чрезвычайно важную роль играет физиотерапия и эрготерапия. Во время занятий растягивают мышцы, сухожилия и связки, чтобы обеспечить полный диапазон движений в конечностях после завершения лечения. В случае удлинения костей нижних конечностей необходима физиотерапия, а при удлинении плечевой кости рекомендуется эрготерапия. Врач может согласиться на участие в этих занятиях в родном городе пациента, но в некоторых случаях требуется специализированная реабилитация, доступная в нашем центре.
Таким пациентам придется оставаться в Варшаве в течение всего времени лечения. Во многих случаях мы также используем специальные ортезы / шины. Обычно их готовят пациенту в первую неделю после операции.
Пациенту нельзя полностью нагружать ногу с имплантированным стержнем Precice. Врач определяет допустимый диапазон нагрузки для данной конечности в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и размера имплантированного стержня. Если удлиняются обе ноги, пациенту придется пользоваться инвалидной коляской.
Следует сообщить своему врачу о любых запланированных визитах у стоматолога – независимо от того планируете ли Вы обычную чистку или другие процедуры. После имплантации стержня Precice при любых стоматологических вмешательствах может потребоваться введение специальных антибиотиков.
Стержень Precice обычно удаляют примерно через год после имплантации. Процедура проводится в амбулаторных условиях, а это значит, что пациенту не нужно оставаться на ночь в больнице. Прежде принять решение, чтобы удалить стержень, удлиненная кость должна полностью зажить.